症例報告のイラスト

<「口臭チェック&歯石モニター」にご協力いただきました飼い主様へ>

歯石についての使用前、使用後、取れた歯石の写真データはを画像アップロード欄からご送信ください。
また自由記入欄に今回のモニターについてのご実感・ご感想もあわせてご入力いただけますと幸いです。
今回ご協力いただき受領しましたモニターデータは、
口臭や歯石に悩む患者様、そして医療関係者の方々にとって
非常に有益な情報となります。
どうぞよろしくお願いいたします。

プレミアモード株式会社 「口臭チェック&歯石モニター」事務局

    以下の内容で送信してよろしいですか?

    かかりつけ病院名
    飼い主様の氏名
    電話番号
    メールアドレス
    ワンちゃんのお名前
    ワンちゃんの犬種
    ワンちゃんの年齢
    ワンちゃんの性別
    男の子女の子
    添付ファイル(5MB以下)
    (jpeg,png,gif,officeファイル)




    自由記入欄